FORM & QUESTIONER PERCERAIAN

Nama
Alamat
Pekerjaan
Nama Ayah
Akta Nikah No:
QUESTIONER: -          isi jawaban lebih dari satu untuk pertanyaan yang membutuhkan  jawaban lebih dari satu. -          Isi jawaban yang paling mendekati.
Saya seorang: □ Suami                                             □ Istri
Menikah secara agama: □ Islam        □ Kristen       □ Kristen Katolik       □ Hindu        □ Budha
Usia perkawinan  tahun ini.   □ > 1 thn   □ 1 – 5 thn     □ 5 – 10thn       □ di atas 10thn
Apakah dalam perkawinan dikaruniai  anak?   □ Ya                 □ tidak
Saat ini saya : □  sudah mantap untuk bercerai     □ ingin mengetahui akibat dan proses perceraian                                          □  masih ragu-ragu
Apakah pasangan anda sudah mengetahui keinginan anda untuk bercerai? □   Ya                                                                         □ Belum Pasangan saya: □ tidak keberatan bercerai                                      □ sangat keberatan
Saya dan pasangan: □ masih tinggal serumah                                     □ tidak tinggal serumah Jika tidak tinggal serumah siapakah yang meninggalkan rumah? □   Saya                                                                 □ Pasangan saya Sejak                                                  □ 1- 6bln   □ 6 – 12bln   □ 1 – 3thn     □  < 3thn
Apakah anda dan pasangan terjadi percekcokan?                 □ Ya                                                                                         □ tidak □  sering sekali  tapi rukun lagi □  dan tidak saling tegur □  dan tidak bisa lagi didamaikan □  pasangan saya tidak mau berubah
Siapakah yang menyaksikan percekcokan tersebut? □ anak-anak      □ kerabat   □ pembantu/sopir     □ tetangga     □ teman  □ tidak ada
Apakah sudah ada pihak-pihak termasuk keluarga yang berusaha mendamaikan? □  Ya                                                                □  tidak
Apakah  penyebab yang paling dominan dari percekcokan anda dan pasangan  sehingga anda memutuskan untuk bercerai? □ Pasangan selingkuh □ Pasangan melakukan perzinahan □ Pasangan pergi meninggalkan rumah dan tidak ada  kabar                             berita □ Pasangan sering berlaku kasar dan sering memukul □ Pasangan tidak menaruh hormat kepada orang tua □ Pasangan tidak bisa memberikan nafkah yang layak □ Pasangan tidak bisa memberikan keturunan □ Pasangan tidak mau berhubungan intim lagi □ Pasangan berkelakuan buruk  (mabuk, narkoba atau judi) □ Pasangan terkena penyakit menular atau penyakit sexual lain. □ Pasangan sangat boros □ Pasangan terlibat tindak pidana □ Pasangan sibuk mengejar karir dan tidak ada waktu lagi untuk                 memberikan perhatian kepada Anda □ saya sudah tidak mencintainya lagi.
Apakah anda membutuhkan jasa pengacara untuk mengurus pereraian ini?  □ Ya                                              □  Ya dan mengetahui fee terlebih dahulu  □ tidak saya bisa hadir dipersidangan sendiri.
Siapakah yang akan anda hadirkan sebagai saksi? □ Ibu/Bapak   □ Adik/kakak  □ Keluarga dekat  □ Teman  □ Pembantu/Sopir     □  tidak ada
Untuk hak asuh/pemeliharaan  anak:             □  Saya akan menuntut hak asuh anak            □  Saya serahkan pengasuhan anak kepada pasang saya            □  Saya dan pasangan akan membuat perjanjian hak asuh    anak        bersama
Untuk harta bersama dalam perkawinan: □ Saya akan menuntut pembagian harta bersama di Pengadilan □ Saya tidak akan menuntut  □ saya mempersilahkan pasangan saya menunut □ saya dan pasangan saya akan menempuh musyawarah dan mufkat dan   berupaya untuk membuat kesepakatan / perjanjian tertulis tentang harta bersama perkawinan.
Jika anda bekerja sebagai PNS, Polisi, ABRI apakah anda sudah mendapatkan ijin  dari instansi anda bekerja untuk mengajukan cerai: □ Sudah                                                                                              □ Belum